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Dados para cadastro

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Para concluir essa etapa, é importante ler e aceitar o regulamento do programa.

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Perfil

Representante do paciente

Nome completo do representante Mínimo 2 palavras, apenas letras.

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Grau de parentesco

Paciente

Nome completo do paciente Mínimo 2 palavras, apenas letras.

Documento identificação (CPF) CPF inválido.

Data de nascimento Data inválida.

Gênero

Condição

Medicamento

Dados médico

Nome do médico prescritor Mínimo 2 palavras, apenas letras.

CRM CRM inválido.

UF do médico

Dados para contato

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Telefone para contato Formato inválido.

CEP CEP inválido.

Endereço

Número Apenas números.

Complemento

Cidade

Estado

Como representante legal do paciente, declaro consentir com a coleta dos seus dados pessoais aqui informados, de modo a viabilizar a sua participação no Programa Somos Raros e o planejamento de produção e logística relacionados ao seu tratamento.

Aceito a coleta e utilização de meus dados pessoais aqui informados para viabilizar a minha participação no Programa Somos Raros e o planejamento de produção e logística relacionados ao meu tratamento.

Declaro que li, estou ciente e de acordo com o Regulamento do Programa Somos Raros .

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Acesse nossa central de ajuda e entenda como o programa funciona na prática.

Para mais informações, entre em contato gratuitamente pelo telefone 0800 779 1234 ou por e-mail: somosraros@astrazeneca.com.

O serviço é oferecido de segunda a sexta-feira, das 08h00 às 17h00.

O Programa Somos Raros é destinado exclusivamente a pacientes que possuam prescrição médica para tratamento com um medicamento da AstraZeneca devidamente registrado no Brasil, para as indicações terapêuticas devidamente aprovadas em bula.

Para se cadastrar, basta clicar em “Faça parte” e preencher o formulário disponível no site.

Após o envio, as informações passam por uma análise rápida da equipe do Programa Somos Raros. Assim que o cadastro for aprovado, você receberá um contato da equipe do programa confirmando sua inscrição.

O Programa Somos Raros é destinado a pacientes que possuem prescrição médica para tratamento com medicamentos da AstraZeneca devidamente registrados no Brasil e indicados conforme aprovação em bula.

Não. A participação no Programa Somos Raros é gratuita. 

O programa faz parte de uma iniciativa de suporte a pacientes oferecida pela AstraZeneca, com o objetivo de apoiar pessoas que convivem com doenças raras por meio de informação, orientação e acompanhamento.

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